随着信息技术的发展和普及，互联网的赋能作用逐渐被肯定，医疗作为重要民生问题被纳入“互联网+”的范畴。2016年中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，要以提升整体人口的健康水平为终极目标。同时，2018年国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于促进 “互联网+医疗健康” 发展的实施意见》更是明确倡导用互联网思维促进医疗行业的发展和改革，肯定了 “互联网 + 医疗服务” 的重要意义，推动积极发展基于互联网的健康服务新业态，鼓励发展健康体检、咨询等健康服务。

疫情发生以来，由于线下问诊和购药需求受限，线上问诊起到了避免人群聚集、缓解医院压力、减小交叉感染风险的重要作用。同时，随着在线医疗市场化服务的推进，医患双方对在线医疗的接受程度越来越高，在线医疗服务范围也不断扩大，在线问诊的用户规模和渗透率大幅提升。2021年以来，政策支持力度持续加大。2021年3 月，国家发展改革委等 28 部门联合印发《加快培育新型消费实施方案》，其中提出要鼓励“互联网+医疗健康” 规范有序发展，充分发挥平台作用，健全标准体系，加强试点创新。

然而问诊行为从线下转为线上所带来的诊疗时空转移也可能伴着新的不确定性，新兴的医疗服务形态同时孕育着机遇与风险。医学的不确定性在互联网平台上有可能进一步突显。Songtag 在《疾病的隐喻》中提到，结核病和癌症分别在19世纪和20世纪打破了医学能够包治百病的幻象。诸多的疾病成因和治疗机制中仍然存在未知因素，这体现了医学本身存在的不确定性。而在线上问诊情境下，医学知识和医疗实践具有的内在不确定性与外部的技术风险和交往风险交织在一起，对其综合风险的感知和应对可能成为每个已经或即将成为 “疾病王国的公民” 亟待探寻的议题。

在线问诊位于整个在线医疗链条的上游，是在线医疗向全产业延展的起点，发挥着连接患者和医疗资源、初步评估患者病情的入口性作用。虽然在线问诊覆盖的人群和地区越来越广，但一些患者和医生对在线问诊的有效性和安全性还存在疑虑，对在线问诊的前景持观望和怀疑的态度。本文从传播学的视角探讨医生和患者对在线问诊的感知风险（perceived risk），以期理解医生和患者对在线问诊的采纳、使用和中辍行为，并将医患对在线问诊的疑虑和隐忧理论化，为在线问诊实践提供导向性参考，以促进行业的良性发展。

在线问诊是一种依托互联网技术建立起医患咨询和交流渠道，让具有专业资质的医生为患者在线解答病状的医疗服务。在线问诊突破了传统的时空限制，将非同时同地的医患资源连接起来，使医生能够以更高的效率服务范围更广的人群，使患者能够便捷地获得私密性强、专业化程度高的健康信息。 

根据第49 次《中国互联网络发展状况统计报告》，截至2021年12月，在线医疗用户规模为2.98亿人，全国互联网医院总数超过 1600 家。在线问诊向三四线城市扩散，问诊病种呈多样化趋势，在健康咨询、慢病管理、分诊导诊、辅助线下就医等方面发挥重要作用。

如果将在线问诊看作一种新兴技术，那么在线问诊的传播规律和用户采纳行为符合相对成熟的理论模型。技术接受模型 （Technology AcceptanceModel， TAM） 指出，用户对信息系统的接受程度主要受感知可用性和感知易用性影响，在实际运用中又和熟悉程度、信任程度、兼容性、隐私安全等因素密切相关。创新扩散理论 （Diffusion of Innovation Theory）也指出，创新技术在起步期接受程度较低，而用户信任度对整体扩散速度起到调节作用。由此可见，用户在接受和采纳新技术的过程中普遍存在一定的疑虑，而理解并回应医患双方的感知不确定性和不信任感，对于新技术的良性发展具有重要意义。

相较于互联网技术和平台思维在其他领域的渗透，在线医疗的容错率更低，具有一定的复杂性。一方面，在线问诊平台无法脱离现有的医疗资源单独运营，原先存在的医疗资源不足、医患矛盾加剧和医疗观念落后等问题并未因从线下到线上的组织形式的变化而解决，反而呈现更复杂的样貌；另一方面，医疗与民生问题息息相关，误诊漏诊等风险事件关乎患者健康和生命，具有较大的社会影响。总的来说，在线问诊根植于我国现有的医疗体系，具有一定的复杂性。

互联网作为一种新兴技术形塑了以医患为主体的诊疗实践。互联网为患者提供了大量可供搜寻的医疗健康信息，丰富的医疗信息让患者更具能动性，使患者对医生的信任感降低。同时，互联网提供了建立健康认同的场域，具有共同疾痛体验的患者借由互联网技术分享和聚合，成为互相关联的“网络化病人” 。随着场域的转移，患者和医生的权力关系也发生变化，医生需要不断适应患者“自我医学化”的进程。在医患关系中，医生逐渐被“去中心化”，让以患者为中心的诊疗范式成为可能。

目前，有关国内在线问诊的实证研究主要集中在平台的算法匹配机制、线上医患的行为和沟通模式上。研究发现，患者在在线问诊的环境下更具主导性，参与程度更高，医患之间更有可能形成协商式沟通的相对平等状态。影响患者对医生选择意愿的因素更加多元化，医生的照片和患者评论对医生的在线问诊量具有显著影响。线上医患交互过程中，医生的情感支持、信息支持和回复速度都显著影响患者对医生的满意度。同时，医生在线上采取动态的身份建构策略，可以通过话语建构出不同的身份，比如用医学术语、诊断性的问询构建自己的专业身份，用集体称谓强调自己的权威身份等。在技术层面上，机器学习可以用于智能分诊，但一些病状的跨科室性影响分类效果。由此可见，相较于线下场景，线上医患交流和问诊实践呈现不同的特征。

新的技术、组织形式和动态变化的医患诊疗实践给问诊行业带来新的风险。Beck 等提出的风险社会理论指出，我们生活在风险社会中，发生概率低但是会招致严重后果的风险事件无处不在。风险社会这一概念源于现代化社会中人们对科学和技术所推崇的绝对理性和控制权的反思。在风险社会中，原先在传统社会中沿袭的模式、价值观和惯习受到挑战和威胁，安全感和可预测性越来越多地被不安全感和不确定性所取代。风险的范畴也从原先的自然风险、地域性风险、客观风险扩展到技术风险、全球性风险、虚拟风险和感知风险。

感知风险一般指对采取某种行动可能造成的负面影响的不确定性，也就是说，无论风险是否客观存在，感知风险都真实地存在于个人意识和集体意识中，并对个人和社会的经济、政治决策产生影响。风险不仅是客观存在的概率事件，也是主观意识中的文化构想，而主体规避和控制风险的行为又会对客观存在产生实质性的影响。感知风险常常被用于经济和市场领域，以衡量消费者的购买意愿。Featherman 和 Pavlou将感知风险的概念用于解释人们对电子服务的采纳行为，并将感知风险分为经济风险、表现风险、隐私风险、心理风险、社交风险、时间风险和整体风险。本文采纳Featherman和Pavlou对感知风险的定义，将其看作一种广义上的医患双方对在线问诊的不信任感和不确定感，这种不信任感主要来源于使用在线问诊可能带来的负面效应和具有严重后果的风险事件，如误诊漏诊、问诊效用不明显等。

医患双方的感知风险是影响患者依从性、医患沟通信任度以及在线问诊整体效果的重要因素，而目前国内对医患双方个体层面的感知风险还少有研究。因为非专业人士在进行风险评估时往往缺少能够纵观全局的数据和资料，所以来源于个人经历的一手经验和来源于人际传播和大众传播的二手经验往往会成为判断风险大小的主要依据，这也意味着个人的经验和叙述对于理解和研究感知风险具有重要意义。感知风险视角所提供的中微观视角，为本文提供了敏锐的认知工具，以考察和理解影响医患双方的心理情境及其客观影响。本研究旨在一手访谈资料的基础上，结合已有文献归纳提炼出医患双方对在线问诊的感知风险，以期能与健康和风险传播的相关理论对话，并为在线医疗实践提供参考。

本文采用深度访谈的方法，研究对象为有在线问诊经验的医生和患者。在访谈对象的选择上主要遵循最大差异法，覆盖不同科室和职称的医生，以保证信息的全面性和多样性。在2020年4 ～9月，研究团队对13位患者和11位医生分别进行了30～60分钟的访谈，并获得了能够实现研究目标的有效的文本数据，样本理论信息达到饱和状态。受访在线问诊医生和患者的基本信息如表1和表2所示。

表 2 受访在线问诊患者基本信息

基于上述的三级编码方法，医患双方的感知风险主要可以分为三类，分别是非即时沟通场景下的时间风险、屏幕中介效应下的技术风险以及人际和群体层面的沟通风险。具体编码结果如表 3所示。这三类风险在一定程度上相互渗透和转化，共同对医患的在线问诊决策产生影响。下文将对这三类风险分别进行分析。

1. 延时效应下患者的感知效应风险

在线问诊将原先的问诊时空从医院转移到非即时的线上空间。问诊时空的灵活性为医患双方提供了便利，但也在一定程度上增加了问诊效果的不确定性。

首先，医患沟通的过程中存在不同程度的延时，整个问诊过程持续1小时至1天。虽然大多数在线问诊平台会将医生的响应速度显示在医生主页上，以调节患者对医生回复频率和间隔时间的期待值，但医患双方对沟通及时性的需求仍存在差异。如有患者表示, “一般在几分钟、十几分钟、半个小时内回复基本都是可以接受的” （患者-9）。另外，患者在寻求线上问诊时可能正处于病情发展并迅速变化的关键时期，病情的不确定性让患者更加迫切地希望得到医生的回复，比如有患者表示，“我爸爸正在发烧，度数可能1个小时就又会上升零点几度，所以我对时效性要求还是挺高的” （患者-6）。

表3 编码结果

然而，医生往往会在完成好线下工作的基础上利用午休或下班后的时间集中回复，比如有医生表示，“我不可能一直在线上等，他问一句我答一句这种，那个很花时间的”（医生-5）。由此可见，患者对医生回复及时性的期待较高，而医生由于客观因素的限制或出于沟通效率的考量难以满足患者的实时沟通需求，双方在交流中的等待时间较长，这种延时性可能削弱患者的感知效用。

其次，非即时的医患沟通还可能造成一些病情信息的损失和遗漏，患者参与对话的积极性也会受到影响。如有患者表示，“有一些问题他回复得很慢，这个期间你可能去做别的事情了，然后回想起来再去看手机，你都已经不想再去问他了”（患者-12）。而对于即时在线沟通的研究表明，沟通中的延时性会造成用户参与感和感知效用的下降，整体的响应程度（包括回复速度、回复长度等）也会影响到自我信息披露的意愿。

2. 隐性劳动背后的医生效益风险 

在有限的时间和精力内，医生一般会利用下班后休息或学习的时间答复患者的问题，在线问诊在一定程度上延长了医生的工作时间。医生普遍表示，在线上问诊一位患者实际花费的时间相较于线下更长，前后花费的精力更多。由于一些患者会在平台允许的时间范围内尽可能多地追问，直至时间用完，这也意味着医生在线上问诊平台中可能存在更大的工作负荷。

另外，医生需要在每次回复前回顾患者的病情信息，这种同时与多人发起对话的模式增加了医生的认知负荷和延长了其处理信息的时间。如有受访医生提到，“有一些病人总感觉医生就应该知道我的全貌，实际上我脑袋里装了几百个病人。他往往一开始就说，‘我这孩子今天又咳嗽了’，但是实际上这个病情我也不太清楚了”（医生-8）。同时，在屏幕的中介效应下，医生需要考虑的可能性更多、诊断难度更大，这也无疑增加了线上问诊需要的时间和精力，比如有医生表示，“在线下我能看得到、摸得到，诊断是很迅速的，有些可能肉眼一看就能看出来什么病，但是在线上前前后后耗费的时间加起来是挺长的”（医生-2）。

然而类似的隐性劳动往往难以被平台记录或被患者感知，患者反而普遍认为医生投入在线上患者问诊上的平均时间和精力不及线下患者。一些患者认为医生还没有深入了解自己的病情就给出医疗建议，还有一些患者抱怨医生在回复自己时使用之前设定好的模板，类似于人工智能的自动回复，而没有提供针对个人病情的定制化建议。

从经济收益上来说，医生在单位时间内获得的经济收入更低，比如有医生表示，“比方说我平常就诊1分钟能创造15元的价值，但是在线上5分钟可能只能获得5元，线上相对来说更廉价”（医生 -6）。还有医生表示，经济收入并非自己的首要考量，有时还会通过主动减少每天接诊的数量确保问诊结果的准确性和可靠性。

总体上来说，线上医患交流平台改变了医患交流的范式，医生在线上问诊上投入的时间和精力相较于线下问诊并没有减少，然而其中一部分转为对患者和平台不可见的隐性劳动，这部分的时间精力成本难以以用户评价或经济收入的形式获得补偿。这种隐性劳动会给医生带来高负荷、低获得感以及使医生单位时间内经济收入效益低， 使得在线问诊的服务难以长久延续。

1. 问诊范式转移背景下的误诊风险 

在线问诊在我国的发展仍然处于初级阶段，从媒介形态上来看，平台推出的问诊形式主要包括图文问诊、电话问诊和视频问诊；从实践中的应用数量上来看，图文问诊仍然占据主导地位。这意味着医生获取的病情信息从整体的、立体的、在场的转为孤立的、碎片化的、平面的，医生在诊断时需要结合有限维度的信息和个人经验做出判断。

这颠覆了西医以检查为基础和中医以“望、闻、问、切” 为基础的诊疗范式，一些依靠触感、听感、影像学检查和线下治疗手段的科室受线上因素的制约更明显。如一位受访的皮肤科医生指出，“皮肤病很依赖用眼睛看和用手摸，病人拍出来的照片和用人眼看是差很远的。虽然病人觉得这个照片很清楚了，但是在我们看来很多细节是损失掉了”（医生-1）。

另外，医生对病情的判断高度依赖患者主诉，尤其是在患者无法提供检查单据的情况下，医生获得病情资料的途径更加单一。而一些患者无法精炼、准确地描述自己的症状和体征，增加了误诊和漏诊的风险，如一位受访医生所说，“还有一些病人他的表达不准确，就会误导你。比如说有的人其实是膝关节痛，他会告诉你是腿痛” （医生-7）。

“问诊” 在诊断学中是指医生对患者进行有目的的询问，以获取病情信息的诊查方法。医生的询问内容主要包括主要症状、起病原因和发病史等。虽然这个定义在在线问诊中同样适用，但时空的转移意味着问诊成为诊治流程中一个相对独立的实践。在屏幕中介效应下，在线问诊能够发挥效用的范围进一步受到局限。

2. 问诊流程和评价体系变革背景下医生的表现风险

线上问诊平台提供了自动化的分诊技术和包括医生职称、问诊量、诊疗经验、问诊记录在内的丰富信息，弥补了患者在寻医过程中的信息缺口，这在潜移默化中改变了患者就诊的客观流程和心理机制。在线下就诊的场景中，患者对医生的选择意愿往往受到人际传播中的口碑效应、医生职称和所在机构等因素的影响。而在新的技术和信息组织方式下，这些筛选工作由问诊平台的推荐和匹配算法承担，医生的平均回复时长、个人头像、可追溯的数字问诊记录、匿名化处理过的在线回答等因素开始发挥参考性作用。在平台的引导下，患者对医生的选择意愿和评价也越来越多地被边缘指标（peripheral cues）影响。有研究利用眼动识别技术发现，患者在选择线上医生时视线会停留在医生的照片上，而 “友好的面孔” 会显著增强患者的选择意愿。

相应地，有的医生也会迎合在线问诊的技术规则、推荐机制和评价体系，对线上沟通的方式、问诊技术做出适应性的调整。比如医生会有意识地设定一些患者可以量化观测的指标，以提升问诊的效率和准确性，“我每次都会问他，你的孩子在安静状态下，呼吸次数是多少？这个是可以观察的、固定的、客观的，这些指标确实可以减少一部分的漏诊误诊的情况”（医生-6）。有的医生意识到沟通方式在线上评分体系中的重要性，主动承担了部分阐释性劳动，比如有医生表示，“线上的话，你需要跟患者充分地去沟通，让患者问一些问题，然后不仅要回答，而且要让患者充分地去理解，这样的话才会有一个比较高分的效果”（医生-7）。还有的医会将原先面对面交流中通过非语言符号（ non - verbal cues）流露的信息文字化，以弥补在线问诊中情绪可见性的不足，比如有的受访医生表示，“有的时候有一些对病人的安抚，可能在文字里不容易体现，我会给他打一些很确切的比方，可能一下就缓解了他的这种压力和焦虑” （医生-11）。

从技术可供性的视角来看，平台提供了一种具有导向性的行动上的可能性，形塑了问诊实践的流程机制和评价体系。医生在这个过程中通过多元劳动，共同制定和适应问诊的新范式。同时，这种变化对医患双方的健康、技术素养都提出了更高的要求，如一位受访医生所说，“医生应该更多地学习怎么去当互联网医生，线下的医生怎么去当线上的医生，这个就需要去学习了，必须要去学习” （医生-6）。

3. 数字痕迹可追溯背景下的隐私风险

线上医患交流平台具有一定的公开属性，患者需要以文字或图片的形式描述自己的病情信息，患者和医生在平台上的沟通记录也会被留存，具有可追溯性。但这种公开性和可追溯性在一定程度上加大了在线问诊的隐私风险。

医患双方以及患者之间对于隐私风险的感知存在差异。一些患者表现出隐私犬儒主义的倾向，即意识到个人信息会被医生和第三方平台获取，但表示在诊疗需求面前不得不让渡这一部分隐私权，比如有患者指出，“因为平台是有三方介入的，平台本身、医生都能获取到你的信息，在互联网上大家都在‘裸奔’，这个也见怪不怪了”（患者-9）。部分患者担心自己的病情信息被当作诊断案例公开显示在平台上，虽然准确的个人信息会被隐去，但仍然存在被熟人辨识到的风险，比如有患者表示，“比如说我被显示可能就是，23 岁，女， 什么什么症状，接下来就是和医生的对话。我就会有点担心，会不会真的有同学不小心看到我的记录” （患者-11）。一些患者在上传涉及私密部位的病情照片时存在疑虑，他们更倾向于在线下医院中的私密性空间里进行相应的检查和诊断。但相反地，也有患者认为线上交流的匿名性会让自己的医疗信息更具私密性，自我披露的意愿也更强，比如有患者表示，“总觉得线上他其实不知道你是谁，你就没有顾虑，会很放心地把很多隐私聊出去” （患者-13）。

有受访医生从医生职业操守的角度出发，认为患者对于医生本人泄露隐私的担心是不必要的，他表示， “患者疾病方面的隐私是必须说出来的，我不可能把你的病例拷贝下来，发到哪里去卖钱，这个是由我们自己的职业操守所决定的” （医生-8）。

另外，医患沟通记录的可追溯性会影响医患双方在线上交流中的行为模式。比如有医生表示线上交流记录可以作为一种证据，医生考虑到后果可能在回复患者时更加审慎；从患者的角度出发，在线医患沟通留下的数字痕迹会增强患者的安全感， “你听从了他的医嘱去做的，那其实是有记录的。到时候如果需要问责，你可以有渠道去找” （患者-9）。

同时，信息安全风险客观存在于整个线上医疗产业中。医疗信息敏感性高、私密性强，且具有很强的使用价值和变现能力，一旦被泄露或非法买卖，会带来恶劣的社会影响。有媒体报道，网上问诊存在医院的实时挂号数据被第三方预约挂号短信平台泄露的现象，数据以每条3元的价格售卖，为医药不法营销和医疗骗局提供便利。

近两年来，监管部门对移动应用（App）的个人信息保护专项监督活动陆续开展，也暴露出在线医疗行业信息安全性低的问题。一些在线问诊服务平台无隐私政策或隐私政策晦涩难懂，App 违规收集或超范围收集个人信息。如2020年4月，国家计算机病毒应急处理中心发现包括春雨医生、健康云、平安好医生等在内的 20 余款 App 存在未向用户明示隐私权限、未说明个人信息使用规则等问题。

1. 患者主体性增强背景下的医患沟通风险

知识和权力具有伴生关系。在《临床医学的诞生》一书中，Foucault 探讨了医学是如何确立自己的权威，建立和巩固其作为一种实证科学的地位的。从关系权力的角度来看，医院可以被看作由知识建立起来的权力空间，空间的设置、医生的目视和言语都会隐晦地向患者施加压力。受访者普遍反映患者在线下面诊时有焦虑、急促的情绪，存在不想占用医生和其他患者过多时间的心理。如有患者表示，“因为大家都很紧迫，时间很紧张，你肯定没办法去聊得更多。线下比较像流水线，相对而言会觉得线上的医生更人性化一些” （患者-9），也有医生表示，“患者进了诊室就不知道该说什么了，总感觉他满脑袋的疑问，但到诊室来就不知道说什么了” （医生-6）。

而在在线问诊的过程中，医疗资源和健康信息的强可及性削弱了医生的权威，患者在医患沟通中积极寻求更多主导权，一方面，患者会在线上问诊之前在网络上查阅有关其症状和疾病的信息，寻求医生的印证；另一方面，患者可以问诊多位医生，减少医生对病情判断的不确定性。医患沟通的模式也更多地向相对平等的协商式沟通转移，比如有医生表示，“线下的话，病人有时觉得有上下级的那种关系，他说什么我都要听。在线上的话那就可以商量，比如说有的药他想先不要用啊，或者是他有什么顾虑，因为线上的话他有什么疑问他都可以想好了，然后再发给我”（医生-9）。

在微观修辞层面上，患者的自我赋权体现在对医生提供的健康信息有更多追问和反问，患者在线上沟通的过程中有更多获取和理解健康信息的时间。比如有医生提到，“有些家长在线上问得特别多我就开玩笑，我说你简直是让我给你讲课，搞医学教育了” （医生-2）。

患者对医学信息的掌握和主体性的增强打破了实体医院中既有的医患权力关系，这种关系的变化为医患间更加平等的协商式沟通提供可能。然而，医生和患者也会在权力关系的变化中产生不适应感，患者的反复追问可能对医生造成困扰，甚至被看作对医生权威性的质疑。比如有医生表示，“如果他是拿网上的东西来抨击你，这个时候是会非常的反感，因为觉得自己的专业受到了质疑”（医生-2）。由此可见，双方需要在权力关系变化的过程中不断协商，达到新的平衡。

在问诊过程中，患者具有更强的主体性和参与感，更主动地表达情绪并期待得到反馈，在医患沟通中的需求也更加多元。这些多元化的需求对医患沟通的方式和效率提出了更高的要求，权力关系的变化进一步增加了医患沟通的不确定性。

2. 群体性认知差异带来的效果风险 

在医生看来，虽然在线问诊可以为患者提供就医指导、方便医生维护和管理复诊病人，但终究不能取代线下面诊和检查。因此，医生在线上提供的医疗建议整体来说偏保守，通常会避免使用笃定的词语，以规避误诊的风险。有受访医生倾向于只接受本地患者的线上问诊需求，因为 “线下交流是医患之间信任感建立的基础” （医生 -6）。还有医生会向患者说明在线问诊的局限性，调整患者对于在线问诊效果的期待值，比如在提供医疗建议之外，“附带一句 ‘我没有见过你小孩子现在的状况，我的意见仅供参考’” （医生 -2）。在病情复杂、病情可能发生变化或医生没有完全把握时，大多数医生会直接建议患者转诊或是到附近的医院线下面诊。

这种从医生端传达出的不确定感往往会被患者感知为 “模棱两可、针对性不强、感知效能低” 等。另外，不少患者存在 “对症下药” “药到病除” 的医疗观念，不承认医疗建议或服务具有经济价值，认为医生开药是衡量问诊效用的绝对标准。比如有受访医生提到，“平台收 20 块钱问诊金，有一个病人就很不满，‘你收我的钱了，你又不给我下方子’” （医生 -3），也有患者表示，“如果我自己判断我的病情就是必须要吃药，但是医生没有给我相应的处方的一些建议的话，我可能会觉得线上问诊的效用会下降”（患者-6）。由此可见，医生和患者在在线问诊的效用问题上仍存在较大的认知差异。

而当医生明确意识到这种认知差异的存在时，医生可能产生较大的心理负担，“感觉让人家支付了费用，又没有解决他的问题，会有点不好意思”（医生 -1）。一些医生甚至在无法满足患者的开药需求时退号退款，主动承担时间和经济损失，避免产生医疗纠纷或受到患者的差评。

由此可见，虽然医患双方都会根据已有的在线问诊经验动态调整心理预期，但医患双方对于在线问诊的效用问题还未能在同一认知空间中达成普遍共识，这也增加了医患沟通的风险。

3.去个性化效应下的认同风险 

去个性化效应的社会认同模型（ Social Identity Model of DeindividuationEffects，SIDE）指出，网络的匿名化效应会改变自我身份和社会身份的相对显著程度，并由此带来社会层面上的认知影响。

在线上医患交流平台上，患者和医生的个体身份被隐匿，但作为群体的身份是显著的，尤其是对于患者来说，在线上问诊中医生的及时性、态度以及专业性可能影响患者对整个医生群体的认知和态度，即便患者和医生的线上匹配机制具有一定的偶然性。

一些患者表示自己的过往经历会成为认知在线问诊平台和医生群体的锚点，比如有患者总结出 “线上的医生会更加随和、真诚，线下医生很冷漠”（患者 -11）的规律，还有患者表示，“我在线上被骗过一次，我就再也不会用线上了” （患者 -13）。

个人经验和宏观层面上的客观事实之间难免存在偏差，但由于在线问诊中医患带有显著的群体身份，个体经验不仅会影响医患对于沟通者本人的评价，也会在群体层面上影响医患关系和医患对于平台的信任感。从这个意义上来说，在线问诊可能成为影响医患关系的关键力量。营造良好的医患线上沟通环境、培养医患之间的信任感，对于缓解医患关系、更新医疗理念具有重要意义。

Beck 等指出，反身性 （ reflexivity） 是现代社会的重要特征，是个人和机构在信任感坍塌和绝对真理受到挑战的背景下的自我适应策略。在在线问诊的背景下，诊疗的技术范式和权力空间发生变化，疫情的发生也让社会直面医学的不确定性，医生和患者都在积极调整和探索能够适应新变化的心理机制和行为模式。

为减少非即时沟通场景下的时间风险，有医生会引导患者 “将所有问题一起发出来” （医生 -4），然后利用集中的时间进行解答，也有医生建立了回答常规问题的模板，以减少问诊过程中的重复性劳动。患者也会主动出示检查单据，或者是将病情 “一次性描述清楚” （患者 -10），主动提升沟通效率，节省问诊时间。为控制屏幕中介效应下的技术风险，医生会提供可量化、可获得的指标供患者参考，并结合实际的检查单据，以获得更客观可靠的病情主诉。医生也会主动和患者说明在线问诊的局限性，在病情复杂、判断模糊的情况下建议患者线下就诊。为规避人际和群体层面的沟通风险，医生会承担更多的阐释性工作和情绪劳动，给病人倾诉的机会，患者也逐渐认识到线上问诊的适用场景有限，医生提供的医疗建议也并不等同于医药处方，比如有患者表示，“如果他确实说你最好还是来检查一下，我肯定还是会过去” （患者 -10）。

在医患双方之外，在线问诊平台、医疗机构、政府公共卫生部门等众多主体也在共同探索和实践控制风险的措施。在政策和监管的层面，2018年国家卫生健康委等部门联合印发的《互联网医院管理办法（试行）》赋予了互联网医院合法主体身份，2020 年《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》 等文件的发布加快了互联网医疗的发展进程。从横向的覆盖议题上来看，已经制定的政策覆盖了准入政策、医药政策、价格政策和信息安全政策等各个方面，比如 2020年国家药监局综合司发布的 《 药品网络销售监督管理办法 （ 征求意见稿） 》 ，明确规定了药品网络销售者资质、网络销售范围、网络销售处方药条件等；2020 年发布的 《国家医疗保障局关于积极推进 “ 互联网 + ”医疗服务医保支付工作的指导意见》 提出要提升医保基金使用效率，并运用大数据等技术手段监测并严厉打击欺诈骗保行为；2021 年相继颁布的《数据安全法》《个人信息保护法》对保障医疗信息安全起到重要作用。

在医疗机构层面，医院在积极探索优化线上线下医疗资源配置的方式。在线问诊改变了原有的分配格局，让优质医疗资源服务半径扩大，一些来自医疗资源相对薄弱地区的患者也可以利用一二线城市三甲医院的医疗资源。越来越多的医院都致力于推进互联网医院，一些医院鼓励医生通过第三方的线上问诊平台打造值得信赖的口碑，继而建立起个人品牌，并通过线下转诊提升门诊量，比如有医生表示，“医院鼓励年轻医生多牺牲一点个人时间（做线上问诊），把病人积累起来” （医生 -8）。医院在线上诊疗领域的积极探索有利于各方之间形成明晰的权责边界， 减少医疗纠纷。

平台作为互联网信息服务提供方也在产品设计层面采取了相应的风险规避策略。一些在线问诊平台具有清晰合理的产品定位，着力做好线上的“基层医疗机构”， 在科普、筛查转诊、复诊等领域发挥专长。一些平台会制定严格的平台准入规则，对平台上的医生进行标准化培训，并做好质量监控，有章可循地处理好违规行为和医患的申诉。同时，购买医疗责任险逐渐成为行业规范，医疗责任险能够缓解医师在给出诊疗建议时的精神压力，也能在真正发生医疗纠纷时减少各方的时间、经济损失，包括平安好医生、好大夫在内的多个在线问诊平台给医生提供了类似保障。

本文在对访谈文本进行探索性研究的基础上分析了三类医患双方的感知风险，基于以上三类风险，本文从不同主体的视角提出导向性建议，以期为在线问诊实践提供参考。

医患双方作为在线问诊的主体发挥着至关重要的作用。从患者的层面来说，首先，患者应当合理调整对在线问诊的期望值，认识到在线问诊的辅助性地位，承认和重视医疗建议的价值。其次，患者可以在问诊过程中对病情的描述条理化和结构化，提升沟通效率，主动提供检查单据和过往病史，减少问诊过程中的不确定性和误诊的风险。从医生的层面来说，首先，医生可以充分调动线上资源，比如开通个人媒体，或借助成熟的健康传播平台科普相关医学知识，打造个人品牌。同时，在线上问诊的过程中节省阐释成本，提升沟通效率。其次，医生需要适应医患权力关系在线上沟通中的变化。医生可以在交流过程中适当关照患者的情绪需求，给患者倾诉的机会、耐心解释，或是将线下问诊中非语言线索传达的信息文字化。最后，医生可以调整线上问诊方式，提供可量化、可操作、可执行的指标和建议，主动说明在线问诊的局限性，在没有把握时建议患者线下面诊。

在线问诊机构和平台，以及相关的政策制定者和监管机构，作为在线问诊的 “行动者” 在很大程度上对在线问诊的健康发展起到重要作用。从机构的层面来说， 医院应顺应信息化的趋势，与平台之间实现优势互补；医院应致力于提升诊疗水平和机构的硬实力，同时利用第三方线上问诊平台做好患者病例沉淀和医生品牌的建设；线上问诊可服务于诊前咨询和诊后管理，优化患者结构；各地和各级医院之间亟待达成共识，制定统一的行业标准，增强医生的获得感；医院应与医生、第三方在线问诊平台之间明确权责边界，减少风险事件对医疗机构的影响；医院可推进互联网医院的建设，掌握核心医疗资源，同时促进线上问诊带动门诊量的良性循环。从平台层面来说，首先，在线问诊平台要优化沟通机制，节省医患双方的时间成本，从而增强医生的获得感和患者的感知效用，维持用户黏性。其次，平台可以在康复治疗、慢病管理、诊后随访等细分领域发力，挖掘线上问诊平台的核心价值，寻求可持续盈利的商业模式。另外，平台应坚守医疗安全和质量红线，对平台上的违法违规行为坚决抵制，及时处理。而从政策和监管的层面来说，首先，相关部门应加强有关处方药开具、医保适应范围、个人医疗信息保护等规定的落实和监管，制定统一的互联网医院细则，对在线问诊和在线医疗的各个方面实现精细化管理。其次，应加强对患者的健康教育，培养患者获取和理解健康信息的能力，继续推进建立健康知识和技能核心信息发布制度，普及科学准确的健康知识，协调医患双方对在线问诊的定位和期待。

本文从传播学的视角出发，以 “感知风险” 为概念工具，将医患双方的不确定感和不信任感理论化，并提供相应对策，以期互联网技术能够持续为医疗产业赋能，成为合理分配医疗资源抓手和改善医疗环境的通路。需要说明的是，研究者和文中涉及的医患对在线问诊并非持悲观态度。在线问诊在慢病管理、中青年轻症急症诊治以及辅助线下就医等应用场景中有广阔前景，对于提升医疗资源可及性、改善和调节医患关系也具有重要作用。事实上，大多数受访医生都是在线问诊平台的稳定用户，具有丰富的线上问诊经验。然而，相较于互联网在其他领域的渗透，在线医疗的容错率更低。医疗与民生问题息息相关，误诊漏诊、医疗纠纷、利益输送等风险事件关乎患者健康和生命，具有较大的社会影响。因此，在早期进行识别、评估、控制和规避风险，对于促进在线问诊行业的良性发展具有重要意义。

引用参考：

本文注释及参考文献从略，详情请参阅原文：汪鸣卉，曹博林，王一帆.面对不确定性：在线问诊中医患双方的风险感知及其调适[C].//单波.传播创新研究（2022年第1辑）,北京:社会科学文献出版社,2022:148-166.

作者信息：

汪鸣卉，深圳大学传播学院研究助理，研究领域为健康传播和媒介心理；

曹博林（通讯作者），深圳大学传播学院副教授，研究领域为健康传播、网络心理学；

王一帆，深圳大学传播学院硕士研究生，研究领域为健康传播研究。